So reparieren Sie Lieferantenverzeichnisse, wenn kein Überraschungsgesetz versagt

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Die Suche nach einem Arzt anhand von Verzeichnissen zahlender Ärzte bleibt eine entmutigende Aufgabe.

Ich halte mich für eine fähige Person mit mehrjähriger Erfahrung in der Arbeit für einen der landesweit größten Kostenträger im Gesundheitswesen, aber selbst ich kann das Online-Anbieterverzeichnis eines Kostenträgers nicht effektiv nutzen, um einen Arzt zu finden. Ich bin nicht alleine. Die Frustration der Verbraucher über die Verzeichnisse der Zahleranbieter führt zu geringer Mitgliederzufriedenheit, schlechten Zahlerbewertungen und unnötigen Verwaltungskosten für die Lösung von Beschwerden. Um die Verbraucher zu schützen, arbeiten die Regulierungsbehörden daran, das Verbrauchererlebnis zu verbessern, indem sie die Zahler für die Richtigkeit ihrer Anbieterverzeichnisse zur Rechenschaft ziehen. Es besteht jedoch eine grundlegende Diskrepanz zwischen Regulierungsbehörden und Verbrauchern in Bezug auf das Ziel eines Zahlerverzeichnisses. Mit der heutigen Technologie verwenden Verbraucher eher Google, um einen Arzt zu finden, als das Verzeichnis ihres Kostenträgers. Regulierungsbehörden müssen die Bedürfnisse der Verbraucher besser verstehen, bevor sie Richtlinien festlegen, um sicherzustellen, dass sie sinnvolle Veränderungen herbeiführen.

Lieferantenverzeichnisse: Eine Belastung von geringem Wert

Am 27. Dezember 2020 wurde das „No Surprises Act“ in Kraft gesetzt, dessen Hauptzweck es ist, überraschende Abrechnungen zu eliminieren. In das Gesetz ist ohne Überraschungen ein 90-tägiger „Verifizierungsprozess“ eingebaut, der wenig dazu beiträgt, die allgegenwärtigen Probleme zu lösen, die die Genauigkeit des Payer Provider Directory beeinträchtigen. Obwohl die endgültige Regelung noch aussteht, verlangt die Gesetzgebung von den Zahlern, ihr Anbieterverzeichnis mindestens alle 90 Tage zu überprüfen und zu aktualisieren, wobei der Schwerpunkt auf dem Status der Netzwerkteilnahme, dem Namen, der Adresse, dem Fachgebiet, der Telefonnummer und den numerischen Kontaktdaten des Anbieters liegt.

Idealerweise würde das Verzeichnis der zahlenden Anbieter verwendet, um zwei Anwendungsfälle zu unterstützen: die Bestätigung des Netzwerkmitgliedschaftsstatus des Anbieters und die Suche nach Pflege. Wie die meisten Amerikaner habe ich selten einen Grund, im Anbieterverzeichnis eines Kostenträgers nach einem Anbieter zu suchen, von dem ich bereits betreut werde. Ich möchte nur wissen, ob meine vorherige Versicherung noch akzeptiert wird oder ob meine neue Versicherung von meinem aktuellen Anbieter akzeptiert wird. Wenn ich Pflege bei einem neuen Anbieter suche, benötige ich etwas mehr Informationen. Ich möchte wissen, welche Anbieter in meiner Nähe sind, welche die Art der Versorgung bieten, die ich suche, bei welchen ich einen Termin bekomme und welche „besser“ sind als andere. Die Regulierungsbehörden haben die Verzeichnisanforderungen zugunsten des Anwendungsfalls „Find Care“ verzerrt, um den Verbrauchern zu helfen. Die Regulierungsbehörden erkennen jedoch nicht, dass die Zahler einfach nicht mit Suchmaschinen wie Google konkurrieren können, und drängen weiterhin auf die Gesetzgebung, um das Problem der Kundenerfahrung anzugehen, aber die Zahler werden in diesem Bereich niemals erfolgreich sein.

Unabhängig vom Anwendungsfall, den Sie sich vorstellen, ist die Verwaltung von Lieferantenverzeichnissen eine administrative Belastung für Zahler und Lieferanten. Während ein Verzeichnis für Zahler notwendig ist, die Mitglieder auf der Grundlage ihres vertraglich vereinbarten Netzwerks (unser erster Anwendungsfall) anwerben und Mitglieder, die Pflege suchen, mit Netzwerkanbietern (unser zweiter Anwendungsfall) verbinden möchten, sind Verzeichnisse keine hochwertigen Produkte für den Community-Anbieter . Obwohl Verbraucher Verzeichnisse verwenden, um Pflege zu finden, glauben Anbieter, dass dies kein wirkungsvolles Marketinginstrument für die Anwerbung von Mitgliedern ist, und verlassen sich lieber auf Mundpropaganda, Rechercheergebnisse von Suchmaschinen, Printanzeigen und Fernsehwerbung. Ohne direktes Interesse der Anbietergemeinschaft oder Strafen, die dem Versäumnis der Anbieter zugeschrieben werden können, ihre Verzeichnisdaten zu pflegen, werden die Zahler weiterhin die Standards für die Genauigkeit der Verzeichnisse nicht erfüllen. Die 90-tägige Verifizierungsfrist des No Surprises Act verpflichtet Anbieter nicht zur Aufrechterhaltung der Genauigkeit ihrer Daten, da sie dem Anbieter, der dies nicht tut, keine bedeutenden Konsequenzen auferlegt. Während die endgültige Regelung der Gesetzgebung noch aussteht, hat CMS in der Vergangenheit wenig oder gar nichts unternommen, um Anbieter für die Daten zur Rechenschaft zu ziehen, die sie Zahlern für die Verwendung von Verzeichnissen zur Verfügung stellen. In der Vergangenheit hat CMS versucht, Zahler für die Ungenauigkeit des Verzeichnisses zu bestrafen. Die mangelnden Auswirkungen, die dies auf die Verbraucher hatte, sind offensichtlich, da die Notwendigkeit, die Genauigkeit von Verzeichnissen zu verbessern, weiterhin ein Problem darstellt, das angegangen werden muss.

Die Vorschriften verlangen von den Zahlern, genaue Anbieterverzeichnisse zu veröffentlichen. Aber sind sie relevant? Eine Umfrage zum Suchverhalten von Patienten im Jahr 2020 von Yext hat die Ergebnisse von 12 Monaten Forschung zusammengestellt und festgestellt, dass 71 % der Mitglieder zunächst eine Suchmaschine wie Google, Bing oder ähnliches verwenden, um Pflege zu finden, und nur 21 % zunächst ein kostenpflichtiges Anbieterverzeichnis verwenden. Die Yext-Umfrage zeigt weiter, dass 42 % der Mitglieder, nachdem sie sich für einen Anbieter entschieden haben, ihre Zahlungs-Website nutzen und wahrscheinlich versuchen, den Netzwerk-Mitgliedschaftsstatus zu ermitteln. Damit kann ich mich identifizieren. Als ich Probleme hatte, das Verzeichnis meiner Krankenkassen zu verwenden, wandte ich mich auch einer Google-Suche zu, um das zu bekommen, was ich brauchte. Es gibt einen Aufschwung im IT-Bereich des Gesundheitswesens, in dem Organisationen wie WebMD und Healthgrades Technologien entwickeln, um Patienten und Ärzte auf der Grundlage ihrer spezifischen Gesundheitsbedürfnisse miteinander zu verbinden. Da die Aufsichtsbehörden in mehrere Richtungen drängen, um Daten zugänglicher zu machen, können diese IT-Unternehmen im Gesundheitswesen außerdem Funktionen auf ihren Websites aktivieren, um anzuzeigen, welche Versicherungspläne jeder Arzt akzeptiert. Da diese Gesundheitsinformatikunternehmen und Suchmaschinen Lösungen entwickeln, um die Bedürfnisse der Verbraucher zu erfüllen, wird das Anbieterverzeichnis des Kostenträgers zunehmend irrelevant.

Präziser und kompletter Dienstleister: Auf der Suche nach dem Heiligen Gral

Die Fähigkeit eines Zahlers, im Bereich der Genauigkeit der Lieferantendaten erfolgreich zu sein, wird durch mehrere Faktoren eingeschränkt, darunter widersprüchliche Vorschriften, Systembeschränkungen und fehlende Beiträge der Lieferantengemeinschaft. Obwohl Zahler häufig Lösungen finden, um widersprüchliche Vorschriften und Systembeschränkungen zu überwinden, verlassen sie sich bei den Daten selbst stark auf Anbieter. Es ist so schwierig, einen genauen und vollständigen Datensatz von jedem Anbieter zu erhalten, dass viele Zahler zu einer „alles, was wir bekommen können“-Denkweise übergegangen sind, bei der sie gerne Anbieterinformationen in jedem Zustand akzeptieren, in dem sie bereitgestellt werden können. Fehlende Aktualisierungen und inkonsistente Formatierung von Anbieterdateneingabefehlern, die sich auf die Verbraucher auswirken.

Zahler und Anbieter sprechen über die Vorteile eines nationalen Transaktionsregisters, um den Verwaltungsaufwand zu verringern und die Qualität theoretisch zu verbessern, aber ohne ein Mandat der Regulierungsbehörden ist es nie auf nationaler Ebene zustande gekommen. California State Bill 137 versuchte, die Anforderungen an Anbieterverzeichnisse zu zentralisieren und zu standardisieren, aber 7 Jahre nach der Unterzeichnung des Gesetzes wurde keine messbare Verbesserung der Verbrauchererfahrung realisiert. Während die Schaffung eines zentralen Repositorys für Lieferantenverzeichnisdaten theoretisch ihre Vorzüge hat, ist die Zustimmung der Lieferantengemeinschaft und die Verpflichtung zur regelmäßigen Aktualisierung ihrer Daten entscheidend für den Erfolg.

Obwohl man meinen könnte, dass Lieferantenverzeichnisdaten nicht sehr volatil und schwer zu pflegen sind, zeigen Untersuchungen von LexisNexis®Risk Solutions aus dem Jahr 2021, dass sich jede Woche etwa 33.000 Lieferantenadressen, 1.750 Telefonnummern und 3.300 Namen bei allen Anbietern in den Vereinigten Staaten ändern. Noch schwerer nachzuverfolgen als Adressen, Telefonnummern und Namen sind neue Patientenakzeptanzindikatoren, die sich auf Anbieter-, Adress- und Netzwerkebene (Medicare HMO, Commercial POP usw.) täglich ändern können. In dem Wissen, dass dieser spezifische Indikator ein Schlüsselfaktor dafür ist, dass ein Anbieter aufgrund von Vorschriften im Verzeichnis eines Kostenträgers erscheint, kann sein Mangel an Wartung das Verbrauchererlebnis stark beeinträchtigen. Bei diesem Grad an Volatilität im Datensatz jagen Zahler ständig einem sich bewegenden Ziel hinterher und scheitern leider.

Ein allgegenwärtiges Problem, das die Genauigkeit von Anbieterverzeichnissen verringert, rührt von der Tendenz der Anbietergemeinschaft her, zu viel zuzuordnen, welche Ärzte sich an welchen Standorten befinden, um ihre Wetten mit Schadenszahlungsaktivitäten abzusichern. Vom Versicherer bezahlt zu werden, ist das Hauptanliegen in der Beziehung des Anbieters zum Zahler. Da viele Schadenszahlungssysteme eine bereits bestehende Verbindung zwischen Arzt und Leistungsstandort erfordern, haben die Anbieter gelernt, dass die Zuordnung jedes Arztes zu jedem Praxisstandort zu den höchsten Erfolgsraten bei der Zahlung führt. Diese Praxis der Überzuweisung hat auch einen zusätzlichen Vorteil für Anbieter, die den Verwaltungsaufwand für die Nachverfolgung reduzieren möchten, welche Ärzte von welchem ​​Standort aus operieren und wann. Wenn Zahler dasselbe System für Schadenszahlungen und Anbieterverzeichnisse verwenden, führt dies zu einer falschen Anzeige von Anbietern an Standorten, was das Kundenerlebnis beeinträchtigt und die Fähigkeit eines Zahlers, Standards zu erfüllen, behindert.

Das Verbrauchererlebnis hat in der Branche Priorität, aber die Regulierungsbehörden verfehlen das Ziel mit ihrem gesetzlichen Mandat zur „90-Tage-Verifizierung“, was wenig überraschend ist. Sie haben einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand für Zahler und Anbieter geschaffen, die wahrscheinlich ein hohes Volumen an Verstößen sehen werden, wenn die endgültige Regel keine hohen Strafen für Zahler und Anbieter vorsieht. Die Frustration der Verbraucher wird hoch bleiben, da das primäre Bedürfnis zu sehen, ob der von ihnen gewählte Anbieter ihre Versicherung über das Verzeichnis der Kostenträger akzeptiert, eine Lücke bleibt. Aufsichtsbehörden sollten sich Zeit nehmen, die Tendenz der Branche zu verstehen, sich an Gesundheits-IT-Unternehmen und Suchmaschinen zu wenden, um die Pflege als die beste Lösung zu finden. Darüber hinaus sollten Kostenträger IT-Unternehmen im Gesundheitswesen und Suchmaschinen mit Indikatoren unterstützen, um den Mitgliedschaftsstatus eines Anbieters anzuzeigen, um dem Verbraucher ein qualitativ hochwertiges Erlebnis aus einer Hand zu bieten.

Lianne Eberle bringt über 8 Jahre Erfahrung mit Kostenträgern aus ihrer früheren Position bei Anthem, Inc. mit. Als ehemalige Kundin und wichtige Interessenvertreterin von LexisNexis Risk Solutions ist Lianne einzigartig positioniert, um die PDIS-Strategie zu leiten und uns dabei zu helfen, einige der Verbesserungen einzuleiten und neue Innovationen, die wir für diese Suite von Lösungen priorisiert haben.